引
　用
　資
　料
　名
　*1

診断・治療概要（臓器提供施設提出資料）
＜脳死下での臓器提供に係る経過表＞ より

第１章 　救命治療、法的脳死判定等の状況の検証結果
１． 初期診断と治療に関する評価
２． 臨床的な脳死の診断及び法に基づく脳死判定に関する評価 より

　（参考資料２）  　　「 臓器提供の経緯（（社）日本臓器移植ネットワーク提出資料） 」より

　第２章「ネットワークによる臓器あっせん業務の状況の検証結果 あっせんの経過の概要とその評価」より

日

時

診断・治療・手続き等の概要

時

診断・治療・手続き等の概要

時

診断・治療・手続き等の概要

時

診断・治療・手続き等の概要

10/28

10:00

歯科医院で椅子に座ったところ、意識障害が出現した。

10:00

歯科治療中に意識障害が出現

10:00

入院

10:00

歯科治療中に意識を消失

10:39

救急部受診。
意識障害（J.C.S10）、血圧測定不可のため触診で60であった。
循環器内科へ応援依頼する。胸部不快感の訴え、エコー図検査、心電図より虚血性心疾患を疑った。

10:39

当該病院救急部に搬入された。搬入時JCS 10、血圧測定不能。

PaO277mmHg、PaCO236 mmHg、pH7.36であり著明な異常は認めていない

初診時ショック状態（60 mmHg、脈拍70〜86/min）であった

・

・

10:39

救急車にて臓器提供施設に搬送される。

・

・

11:15

治療により血圧は100/50 mmHgに改善して、開眼、発語などを認めている。

・

・

・

・

12:30

緊急冠動脈造影を施行した。左室壁運動低下を認めたが、冠動脈狭窄はなかった。ＩＣＵ入室。

12:30

胸部不快感を訴え、ｌ2誘導心電図上で心筋虚血所見、心エコー上で壁運動障害を認めたため、心筋梗塞を疑い、心臓カテーテル検査を施行した。心臓カテーテル検査で冠状動脈に狭窄を認めなかった。
検査終了頃には質問に判然と答えた。

・

・

・

・

15：00頃

患者から頭痛の訴えがあり、その後増強。

15：00頃

頭痛を訴え始めた

・

・

・

・

17：00頃

頭部ＣＴを施行。くも膜下出血、水頭症を認めた。脳神経外科へ応援依頼する。

17：00頃

頭部CT検査で、くも膜下出血と水頭症の所見を認めた。CT検査終了後より意識障害（JCS 200）が出現し、浅い自発呼吸となった

最初のCT施行まで収縮期圧は150mmHg以下に調整されていたが、CT検査後に一過性に200mmHg前後に上昇している。これは脳動脈瘤の再破裂による反応性のものと思われる。以後、昇圧薬（ドパミン、ノルエピネフリン）、および降圧薬（ニカルジピン）により収縮期血圧は100〜150mmHgに維持されている。

・

・

・

・

17:25

ＩＣＵにおいて、挿管し、人工呼吸器管理。
J.C.S 300、四肢の痛み刺激に対しても無反応。

17:25

　ICUにて気管内挿管し、人工呼吸を開始した。JCS 300、わずかな対光反射を認めたものの、他の脳幹反射は消失しておりHunt & Kosnik grade V, WFNS grade Vと診断。

自発呼吸が弱くなったのでベクロニウム8mg投与下に気管内挿管を行い人工呼吸を開始している。

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18:25

脳室ドレナージ術を施行。

?

脳室ドレナージを施行し、保存的治療とした。

脳圧下降剤（グリセオール、10月28日〜11月8日）
鎮静剤（プロポフォール、エコナール10月28日〜11月7日）
筋弛緩剤（マスキュラックス10月28日）
及び補液による保存的療法を行った。

・

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・

10/29

7:00

J.C.S 300

8：00頃

自発呼吸が出現したので、同期型間歇的強制換気モードで人工換気を継続した。この設定でPaO2は150-180mmHg、PaCO2は35-41 mmHgに維持されている。

人工呼吸中はプロポフォール（2mg/kg/hr）とミダゾラム（2mg/hr）で適宜鎮静したが、時々意識確認のために投与を中止している

・

・

・

・

10/30

7:40

J.C.S 200

？

副腎皮質ホルモン（ソルメドロール10月30日）

・

・

・

・

17:30

MRI&MRA：左椎骨−後下小脳動脈分岐部近傍に動脈瘤あり。

？

MRAで左椎骨動脈瘤が疑われた。MRIでは左小脳橋角部を中心とするくも膜下出血と小脳、大脳の脳浮腫を認めた。

・

・

・

・

10/31

7:50

J.C.S 200

？

10月31日まで胸部X線写真で肺炎を示唆する所見はなく、喀痰培養でも細菌は検出していない。

・

・

・

・

11/1

7:30

J.C.S 100

？

副腎皮質ホルモン（ソルメドロール11月1日〜11月3日）

・

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14:30

J.C.S 30−100

・

・

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11/2

7:40

J.C.S 30

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・

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11/3

変化なし。

？

抗痙攣剤（エクセグラン11月3日〜11月8日）

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11/4

22:45

意識状態の悪化を認め、頭部ＣＴを施行。
明らかな脳梗塞の所見はないものの、ＴＣＤで脳血管攣縮による脳血流の低下と判断。

？

JCS 20〜30になったが、左片麻痺が出現し、再び意識レベルが悪化した。経頭蓋ドプラー検査で脳血管れん縮が疑われ、保存的治療を続行した。

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・

？

38.6℃の発熱があり動脈血培養をしている

・

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11/5

8:15

J.C.S 200

？

喀痰培養ではenterobacter aerogenesを検出しているが、この時点でも胸部X線写真で肺炎を示唆する所見はない。4日の動脈血培養でグラム陽性球菌を検出したとの報告を受けて、再び動脈血培養をしている。

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11/6

変化なし。

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11/7

7:00

意識状態の改善を確認するため鎮静を中止し、経過観察を施行するも覚醒せず。

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18:30

右瞳孔散大を認め、頭部ＣＴを施行。
広範囲な両側性の脳梗塞と脳腫脹を認めた。

夕方

右瞳孔が散大し、CT検査で両側前大脳動脈、中大脳動脈領域、小脳に脳梗塞と脳浮腫を認めた。

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21:30

左瞳孔散大、血圧低下（収縮期血圧40mmHg）が出現。

以降、完全調節呼吸を続行。

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22:00

JCS 300
自発呼吸の停止を確認。　PaO2113mmHg、PaCO236 mmHg、pH7.46

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11/8

9:00

脳波・ＢＡＥＰなどを含めた診察を施行。

？

経過中、著明な電解質異常はなく、尿量も充分に得られているが、臨床的脳死判定前から著明な尿量増加がみられた

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11:35

脳波測定開始
平坦脳波に相当する（感度10μV/mm、感度2μV/mm）。
電極装着部位は国際10−20法に基づいて、Fp1,Fp2,C3,C4,O1,O2,T3,T4,Cz,A1,A2の計11電極であり、単極導出と双極導出が記録されている。脳波の他に心電図と頭蓋外モニターがなされている。標準感度(10μV／mm)および高感度(2μV／mm)記録併せて36分間記録され、標準感度及び高感度記録で平坦脳波を示している。

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13:00

臨床的に脳死と判断。
主治医から患者ご本人の「臓器提供意思表示カード」の所持について確認がなされ、ご家族から同カードの所持ならびに脳死下での臓器提供の意思があった旨、申し出があった。
移植コーディネーターの説明機会の提示を行った。

13:00

臨床的脳死と診断
＜検査所見及び判定内容＞
検査所見（11月８日 9：00から11月８日 13：00まで）
体温：37.1℃
血圧：100／70mmHg
心拍数：60／分
JCS：300
自発運動：なし
除脳硬直・除皮質硬直：なし
けいれん：なし
瞳孔：固定し瞳孔径　右5.5mm　左5.5mm
脳幹反射：対光、角膜、毛様体脊髄、眼球頭、前庭、咽頭、咳反射すべてなし
脳波：平坦脳波に該当する（感度10μV／mm、感度 2μV／mm）
聴性脳幹反応：I波を含むすべての波を識別できない
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
両耳刺激で刺激音強度は最大の105dBが用いられている。電極配置はCz-A1とCz-A2であり、加算回数2000回で行われている。その結果は両側とも全く無反応であり、聴性脳幹反応は消失している。

13:00

臨床的脳死と診断　
臨床的脳死診断項目を満たす　

主治医より病状を説明、主治医が臓器提供意思を確認→家族から意思表示カードを提示

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17:20

日本臓器移植ネットワーク西日本支部に連絡。

？

脳圧下降剤 グリセオールからマニトールに変更

17:20

脳死後の臓器提供説明依頼　
コーディネーターの説明を聞くことを家族が希望。臓器移植ネットワーク西日本支部で第一報を受診。コーディネーターを派遣

17:20

日本臓器移植ネットワーク西日本支部に連絡。         
 主治医は患者を臨床的に脳死と診断し、家族に病状を説明。臓器提供の意思を確認したところ、家族から臓器提供意思表示カードが提示され、ネットワークコーディネーターの説明を受けたいとの申出があったため

17:30

「臓器提供実施本部」を設置。

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17:30

「臓器提供実施本部」を設置。

19:59

日本臓器移植ネットワーク及び都道府県コーディネーター４名来院。

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19:59

ネットワークコーディネーターが病院到着

19:59

日本臓器移植ネットワークのコーディネーター３名及び都道府県コーディネーター１名病院に到着し、院内体制等を確認するとともに、医学的情報を収集し一次評価等を行った。

20:30

コーディネーターによる家族面談開始。

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21:45

コーディネーターによる家族面談終了。
脳死判定実施・臓器提供を家族が承諾。

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20:30

コーディネーターによる家族面談開始。

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20:09

病院体制の確認・打ち合わせ。医学的情報の収集（一次評価）

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20:53

脳死後の臓器提供説明
コーディネーターよりご家族へ

20:53

ネットワークのコーディネーター１名及び都道府県コーディネーター3名が家族（患者の長男、長女、実姉）に面談。
主治医同席の下、脳死判定、臓器提供の内容、手続等を文書を用いて説明したところ、家族全員で話し合い、翌日再度面談することとなった。
また、その際に家族構成について十分に確認。

21:45

コーディネーターによる家族面談終了。
脳死判定実施・臓器提供を家族が承諾。

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22:15

本部とコーディネーターによるミーティング。

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11/9

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10:00

患者の長男、長女、姉、兄及び義理の娘に対して、臓器提供についての説明を再度行った。その際、家族から病院の治療に不満があるとの発言があったため、コーディネーターは脳死判定等の承諾をいただく前に問題がないか確認することとし、一度面談をうち切った。

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？

コーディネーターは本事例の臓器提供の可否について医療本部と相談。

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午後

全身の水管理を目的として午後からバソプレシン0.5U/hrが投与された。

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14:00

家族（長男、長女、姉、兄及び義理の娘）と再度面談。コーディネーターより、法的脳死判定は「現在行いうる全ての適切な治療をもってしても回復の可能性がないと判断される症例」
について行うこととされている。臓器提供施設は適切な治療を行ったと判断していること等を説明した上で、再度臓器提供に対する家族の総意を十分に確認した。その後、家族が脳死判定承諾書及び臓器摘出承諾書に署名捺印。
家族の総意であることを確認し、コーディネーターがこれらを受理。

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14:40

承諾書への署名捺印　
脳死判定承諾書・臓器摘出承諾書

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15:32

承諾の連絡を受け、臓器斡旋対策本部設置

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16:05

心臓・肺・肝臓移植適合者検索（対策本部にて）

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18:00

病院倫理委員会開催。

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19:20

病院倫理委員会終了。

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20:51

第１回法的脳死判定を開始。

20:51

第１回脳死判定開始

20:51

第一回脳死判定

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23:04

脳波測定開始
平坦脳波に相当する（感度10μV/mm、感度2μV/mm）。
36分間測定。

高感度記録においてわずかに基線の動揺によるアーチファクトと心電図の混入が認められるが平坦脳波と判定できる。

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23:29

すい臓・腎臓移植適合者検索（対策本部にて）

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？

CRPが14.7mg/dLへ急上昇し、かつ4日の動脈血培養でグラム陽性球菌がコアグラーゼ陰性ブドウ球菌であったとの報告を受け、血管内カテーテルに関連した感染症を発症していると判断している。そこで血管カテーテルを更新し、抗生物質を広域抗菌スペクトルを有するイムペネム・シラスタチンNa（チエナム、1g×2/day）に変更している。その後、バンコマイシンに感受性があることが判明したので、バンコマイシンを投与している。

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11/10

0:40

第１回法的脳死判定を終了。

0:40

第１回脳死判定終了
＜検査所見及び判定内容＞
検査所見（第１回）
体温：36.9 ℃
血圧：109／59mmHg
心拍数：95／分
JCS：300
自発運動：なし
除脳硬直・除皮質硬直：なし　
けいれん：なし
瞳孔：固定し瞳孔径　右5.0ｍｍ　左5.0ｍｍ
脳幹反射：対光、角膜、毛様体脊髄、眼球頭、前庭、咽頭、咳反射すべてなし
脳波：平坦脳波に該当する（感度10μV／mm、感度　2μV／mm）
無呼吸テスト：陽性
（開始前）（5分後）（8分後）　　　　　　　（10分後） （終了後）
PaCO2（mmHg）
　 41　　　 58　　　　 63　　　　 69　　　　　 ‐
PaO2（mmHg）
656　　　  575　　　 517　 　　 509  　　　　 ‐
SpO2（％） 　
100　　　 100　　　 100　 　　 100　　　  100
聴性脳幹反応：I波含むすべての波を識別できない
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

0:40

判定終了

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6:47

第２回法的脳死判定を開始。

6:47

第２回脳死判定開始

6:47

第2回脳死判定

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7:24

脳波測定開始
平坦脳波に相当する（感度10μV/mm、感度2μV/mm）。
36分間測定されている。

高感度記録でわずかにアーチファクトの混入を認めるが、平坦脳波と判定できる脳波である。

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8:55

第２回法的脳死判定を終了。

8:55

第２回脳死判定終了

＜検査所見及び判定内容＞
検査所見（第２回）
体温：35.7 ℃
血圧：108／61mmHg
心拍数：107／分
JCS：300
自発運動：なし
除脳硬直・除皮質硬直：なし
けいれん：なし
瞳孔：固定し瞳孔径   右5.0mm　左5.0mm
脳幹反射：対光、角膜、毛様体脊髄、眼球頭、前庭、咽頭、咳反射すべてなし
脳波：平坦脳波に該当する（感度10μV／mm、感度 2μV／ｍｍ）
無呼吸テスト：陽性
（開始前）（3分後）（9分後）
PaCO2（mmHg）　
　42       　 59  　     68
PaO2（mmHg）
 605 　     539 　    514
SpO2（％）
 100    　   100 　    100
　聴性脳幹反応：I波を含むすべての波を識別できない
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

8:55

判定終了（死亡確認）

8:55

脳死判定を終了し、主治医は脳死判定の結果を家族に説明。その後、ネットワークのコーディネーターより、情報公開の内容等について家族の確認を得た。

9:25

「脳死判定に関する検討委員会」開催。

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11:00

心臓・肺・肝臓・腎臓意思確認開始（対策本部→移植施設

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13:45

コーディネーターにより家族の脳死判定及び臓器提供に関する最終意思確認が書面によりなされた。

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14:15

本部とコーディネーター７名による全体ミーティング開催。

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14:53

膵臓・腎臓の斡旋断念
医学的理由にて

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15:30

全体ミーティング終了。

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18:38

腎臓の斡旋断念
医学的理由にて

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22:30

臓器移植実施施設から摘出チームが順次来院。

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？

同日、ネットワークのコーディネーターより、家族に対して、膵臓と腎臓については医学的理由のため移植が見送られることとなった旨を報告。

11/11

3:00

摘出チーム合同ミーティング開始。

？

ノルエピネフリンを中止しても血圧低下はなく、ヘモグロビン低下を補正する目的で濃厚赤血球血液を輸血した

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3:36

手術室入室

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3:40

呼吸・循環管理開始

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4:03

臓器チームによる摘出手術開始。
摘出臓器と搬送先
  (1)心臓→国立循環器病センター
  (2)肺臓→岡山大学
  (3)肝臓→北海道大学
  (4)眼球→岡山県アイバンク

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4:03

摘出手術開始

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5:58

大動脈遮断・還流開始

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6:12

心臓摘出

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6:23

両肺摘出

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6:37

肝臓摘出

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7:38

左眼球摘出

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7:44

右眼球摘出

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8:02

手術室退室。

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8:02

手術室退出

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8:27

病理解剖開始。

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12:00

病理解剖終了。

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13:20

臓器斡旋対策本部解散

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14:30

合同記者会見実施。

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